Antrag - FBA

Antrag auf die Vergabe eines FBA-Empfehlungszertifikats

ACHTUNG
Ihr Antrag wurde erst erfolgreich übermittelt, wenn die Meldung "Vielen Dank für Ihren Antrag zur Empfehlungszertifizierung" erscheint. Sollte das Formular nach dem Klicken auf "Absenden" an den Anfang springen, ohne dass die Meldung erscheint, fehlt eine Angabe. Bitte prüfen Sie in diesem Fall, ob Sie alle Pflichtfelder (*) ausgefüllt haben.

Den Antrag können Sie auch hier als PDF downloaden.

Felder mit einem * gekennzeichnet, sind Pflichtfelder.

Pro Antrag max. 3 Veranstaltungstermine / -orte. Bei mehr als 3 Veranstaltungsterminen / -orten füllen Sie bitte einen weiteren Antrag aus.

Pflichtfeld Titel der Fortbildung*
Pflichtfeld Thema 1*
Thema 2
Thema 3

Veranstaltungstermine und Orte

Pflichtfeld Termin 1*
Termin 2
Termin 3

Pflichtfeld Ort 1*
Ort 2
Ort 3

Pflichtfeld Wiss. Leitung*

Rechnungsadresse:
(An diese Anschrift wird die Empfehlungszertifizierung inkl. Rechnung verschickt.)

Pflichtfeld Institut*
Pflichtfeld Ansprechpartner*
Pflichtfeld Straße*

Pflichtfeld PLZ*
Pflichtfeld Telefon*

Pflichtfeld Ort*
Fax

Pflichtfeld Email*
Homepage

Veranstalter / Anmeldung (falls abweichend von Rechnungsadresse):

Institut
Ansprechpartner
Straße

PLZ
Telefon

Ort
Fax

Email
Homepage

Pflichtfeld Bitte schicken Sie die Rechnung an:* Rechnungsadresse Veranstalteradresse Andere

Andere:

Pflichtfeld Fortbildungsmethode:* Vortrag und Diskussion Mehrtägiger Kongress im In- oder Ausland Fortbildung mit konzeptionell vorgesehener Beteiligung jedes Teilnehmers (Workshop, Kleingruppe, praktische Übungen) Strukturierte interaktive Fortbildung (Internet, CD-Rom, Fachzeitschrift)

Pflichtfeld Art der Fortbildung:* Fachbezogen Interdisziplinär

Pflichtfeld Ist vorgesehen, den Fortbildungserfolg zu überprüfen (Lernerfolgskontrolle)?* Ja Nein

Pflichtfeld Erfolgt eine Evaluation der Veranstaltung?* Ja Nein

Pflichtfeld Wird die Veranstaltung finanziell unterstützt?* Ja Nein

Falls ja, in welchem Umfang?

Pflichtfeld Findet ein Rahmenprogramm statt?* Ja Nein

Pflichtfeld Ist die Übernahme von Kosten für Reise, Unterkunft oder andere Ausgaben der Teilnehmer (ausgenommen Referenten) an der Veranstaltung durch einen Sponsor vorgesehen?* Ja Nein

Pflichtfeld Veranstaltungsart:* Einmalige Veranstaltung Veranstaltungsreihe mit gleicher Thematik Veranstaltungsreihe mit wechselnder Thematik,  z. B. Grund-, Aufbau, Abschlusskurs (Bitte pro Kurs der Reihe einen Antrag mit max. 3 Terminen/Orten ausfüllen.)

Pflichtfeld Zielgruppe der Veranstaltung:*
Pflichtfeld Geschätzte Teilnehmerzahl:*
Pflichtfeld Teilnahmegebühr:*

Bearbeitungsgebühr

Zahlung per SEPA-Lastschriftmandat / Gläubiger-ID DE33ZZZ00000393292
Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen von der FBA GmbH mitgeteilt.

Ich ermächtige die FBA GmbH, die Bearbeitungsgebühr von € 115,- inkl. MwSt. von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der FBA GmbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Pflichtfeld Kontoinhaber*

Pflichtfeld IBAN:*

Pflichtfeld BIC:*

Pflichtfeld Bank:*

Ihre Bankverbindung wird SSL-Verschlüsselt übermittelt.

Wichtiger Hinweis:
Bitte schicken Sie uns das (vorläufige) Programm zu Ihrem Antrag per Mail an fba@fba.de oder per Fax an 0 89/54 88 07 79-99. Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn uns das Programm vorliegt.