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Antrag auf die Vergabe eines FBA-Empfehlungszertifikats

ACHTUNG
Ihr Antrag wurde erst erfolgreich übermittelt, wenn die Meldung "Vielen Dank für Ihren Antrag zur Empfehlungszertifizierung" erscheint. Sollte das Formular nach dem Klicken auf "Absenden" an den Anfang springen, ohne dass die Meldung erscheint, fehlt eine Angabe. Bitte prüfen Sie in diesem Fall, ob Sie alle Pflichtfelder (*) ausgefüllt haben. 

Den Antrag können Sie auch hier als PDF downloaden.

Felder mit einem * gekennzeichnet, sind Pflichtfelder.

Pro Antrag max. 3 Veranstaltungstermine / -orte. Bei mehr als 3 Veranstaltungsterminen / -orten füllen Sie bitte einen weiteren Antrag aus.

Veranstaltungstermine und Orte

Rechnungsadresse:
(An diese Anschrift wird die Empfehlungszertifizierung inkl. Rechnung verschickt.)

Veranstalter / Anmeldung (falls abweichend von Rechnungsadresse):

Bitte schicken Sie die Rechnung an:*
Fortbildungsmethode:*
Art der Fortbildung:*
Ist vorgesehen, den Fortbildungserfolg zu überprüfen (Lernerfolgskontrolle)?*
Erfolgt eine Evaluation der Veranstaltung?*
Wird die Veranstaltung finanziell unterstützt?*
Findet ein Rahmenprogramm statt?*
Ist die Übernahme von Kosten für Reise, Unterkunft oder andere Ausgaben der Teilnehmer (ausgenommen Referenten) an der Veranstaltung durch einen Sponsor vorgesehen?*
Veranstaltungsart:*

Bearbeitungsgebühr

Zahlung per SEPA-Lastschriftmandat / Gläubiger-ID DE33ZZZ00000393292
Die Mandatsreferenznummer wird Ihnen von der FBA GmbH mitgeteilt.

Ich ermächtige die FBA GmbH, die Bearbeitungsgebühr von € 115,- inkl. MwSt. von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der FBA GmbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.


Ihre Bankverbindung wird SSL-Verschlüsselt übermittelt.

Wichtiger Hinweis:
Bitte schicken Sie uns das (vorläufige) Programm zu Ihrem Antrag per Mail an fba@fba.de oder per Fax an 0 89/54 88 07 79-99. Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn uns das Programm vorliegt.