Antrag auf die Vergabe eines FBA-Empfehlungszertifikats
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Den Antrag können Sie auch hier als PDF downloaden.
Felder mit einem * gekennzeichnet, sind Pflichtfelder.
Pro Antrag max. 3 Veranstaltungstermine / -orte. Bei mehr als 3 Veranstaltungsterminen / -orten füllen Sie bitte einen weiteren Antrag aus.
Pflichtfeld Titel der Fortbildung* Pflichtfeld Thema 1* Thema 2
Thema 3
Veranstaltungstermine und Orte
Pflichtfeld Wiss. Leitung*
Rechnungsadresse:(An diese Anschrift wird die Empfehlungszertifizierung inkl. Rechnung verschickt.)
Pflichtfeld Institut* Pflichtfeld Ansprechpartner* Pflichtfeld Straße* Pflichtfeld Email* Homepage
Veranstalter / Anmeldung (falls abweichend von Rechnungsadresse):
Institut Ansprechpartner Straße Email Homepage Pflichtfeld Bitte schicken Sie die Rechnung an:* Rechnungsadresse Veranstalteradresse Andere Andere: Pflichtfeld Fortbildungsmethode:* Vortrag und Diskussion Mehrtägiger Kongress im In- oder Ausland Fortbildung mit konzeptionell vorgesehener Beteiligung jedes Teilnehmers (Workshop, Kleingruppe, praktische Übungen) Strukturierte interaktive Fortbildung (Internet, CD-Rom, Fachzeitschrift) Pflichtfeld Art der Fortbildung:* Fachbezogen Interdisziplinär Pflichtfeld Ist vorgesehen, den Fortbildungserfolg zu überprüfen (Lernerfolgskontrolle)?* Ja Nein Pflichtfeld Erfolgt eine Evaluation der Veranstaltung?* Ja Nein Pflichtfeld Wird die Veranstaltung finanziell unterstützt?* Ja Nein Falls ja, in welchem Umfang? Pflichtfeld Findet ein Rahmenprogramm statt?* Ja Nein Pflichtfeld Ist die Übernahme von Kosten für Reise, Unterkunft oder andere Ausgaben der Teilnehmer (ausgenommen Referenten) an der Veranstaltung durch einen Sponsor vorgesehen?* Ja Nein Pflichtfeld Veranstaltungsart:* Einmalige Veranstaltung Veranstaltungsreihe mit gleicher Thematik Veranstaltungsreihe mit wechselnder Thematik,
z. B. Grund-, Aufbau, Abschlusskurs (Bitte pro Kurs der Reihe einen Antrag mit max. 3 Terminen/Orten ausfüllen.) Pflichtfeld Zielgruppe der Veranstaltung:* Pflichtfeld Geschätzte Teilnehmerzahl:* Pflichtfeld Teilnahmegebühr:*
Zahlung per SEPA-Lastschriftmandat / Gläubiger-ID DE33ZZZ00000393292
Ich ermächtige die FBA GmbH, die Bearbeitungsgebühr von € 115,- inkl. MwSt. von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der FBA GmbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Pflichtfeld Kontoinhaber* Pflichtfeld Bank:*
Wichtiger Hinweis: fba@fba.de oder per Fax an 0 89/54 88 07 79-99. Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn uns das Programm vorliegt.
